Misslyckandenas underbara värld – del 2

Nu ska vi borra vidare i det här med misslyckanden och beskriva några förslag på hur du kan jobba aktivt tillsammans med din grupp för att dra lärdomar av misslyckanden.

Ledning | ARTIKEL | FEB 2024

Fiskbensdiagrammet skapades av Kaoru Ishikawa för att hitta potentiella orsaker till varje specifik händelse vid misslyckanden och skapa olika kategorier för reflektion och lärande.

Fiskbensdiagrammet skapades av Kaoru Ishikawa för att hitta potentiella orsaker till varje specifik händelse vid misslyckanden och skapa olika kategorier för reflektion och lärande.

Hur skapar ni lärande utifrån fel och misstag som uppstår i er organisation? Hur skapar ni ett lärande i era team som utgår från era misstag som skett i gruppen? Att lära tillsammans skapar förutsättningar för att kunna förbättra och utveckla det arbete ni gör. Men hur gör man egentligen?

För att nå dit behöver ni tre saker. Den ena handlar om att skapa ett klimat där det är tillåtet OCH välkommet att berätta om sånt som inte gått bra. Det andra handlar om metoder och verktyg att använda för dialogen som leder fram till lärandet. Det tredje handlar om att prirotera och avsätta tid för lärande. Kort och gott behöver ni skapa en hög nivå av psykologisk trygghet i gruppen, använda er av effektfulla metoder för att lära av misstag och prioritera tiden det tar att lära tillsammans.

Psykologisk trygghet handlar om att våga och vilja dela frågor, idéer, farhågor och misstag och att uppleva att det är både välkommet och uppskattat. Detta är nödvändigt för att skapa riktigt bra förutsättningar för lärande. Om vi inte är trygga kommer vi inte dela tankar om vad vi tänkte eller trodde och vi kommer inte berätta om det som var rörigt, oklart eller osäkert. Eller när vi gjorde fel.

Vi människor lär oss ofta bättre av andra människors misstag än våra egna. Vi behöver skapa tillfällen där vi kan lyssna in andra. Höra om andras haverier och saker som gått åt skogen. Sannolikheten ökar att jag inte kommer göra samma sorts misstag ännu en gång. Jag kommer göra nya misstag, men andra typer av misstag.

Jag har letat efter metoder för att kunna lära av misstag i grupp. Tänkt att det måste finnas fler metoder än de jag hittills har testat med team. Mitt intresse har funnits i att hitta metoder som hjälper gruppen att titta på situationen och dess omgivning som tillsammans har bidragit till misstaget. Ett sätt att titta på misstag som något större än ”Vems var felet?” och istället hitta ett sätt där gruppen analyserar och reflekterar kring flera olika orsaker och samband som tillsammans bidrog till misstaget.

Det fanns nästan aldrig EN enda "grundorsak". Idén om att det finns en "grundorsak" riskerar att vara en fallgrop. Det får oss att tro att om vi bara frågar "varför" tillräckligt många gånger kommer vi att hitta den enda ORSAKEN som orsakade händelsen. Det finns nästan alltid flera samverkande faktorer som bidrar till olyckor och misstag.

En metod jag hittat som hjälper oss på vägen mot gemensamt lärande är Fiskbensdiagrammet.

Motivation.se

Från stressad chef till inspirerande ledare!

Känner du dig överväldigad i din ledarroll? I så fall är du inte ensam. Med onlineutbildningen Leda mig själv, går du från stress och reaktivitet till självledarskap, fokus och starka teamresultat.

Kolla in vårt specialerbjudande på denna kraftfulla 1-timmesutbildning.

Transformera ditt ledarskap nu!

FISKBENSDIAGRAM

Fiskbensdiagrammet skapades av Kaoru Ishikawa. Han intresserade sig för hur man kan utveckla och förbättra kvalitetshanteringsprocesser på Kawasaki-varven. Kaoru försökte hitta potentiella orsaker till varje specifik händelse och skapade olika kategorier för reflektion och lärande. Genom att reflektera, analysera och samtala om varje kategori ökar chansen att hitta viktiga nycklar till lärande och förbättringar framåt.

Kategorierna kan man definiera utifrån det sammanhang man befinner sig i och därför variera.

Några exempel kan se ut så här:

  • 6M:erna: människor, maskin, material, metod, moder natur och mätning. (man, machine, material, method, mother nature, and measurement) Används oftast i tillverkningsindustrin.
  • 8P:erna: procedurer, policyer, plats, produkt, personer, processer, pris och marknadsföring. (procedures, policies, place, product, people, processes, price, and promotion) Används oftast inom service- eller detaljhandeln.
  • 4S:erna: leverantörer, system, omgivning och kompetens. (suppliers, systems, surroundings, and skills)

Använd och anpassa detta för det som passar ditt eget sammanhang, och ändra begreppen så att de passar din miljö och ditt team.

Fiskbensdiagram

1. Gå igenom varje kategori (fiskben) för sig och ställ utforskande frågor till varandra i gruppen.

Tex:

Människor:

  • Vilka har varit involverade?
  • På vilket sätt samarbetar de och påverkar varandra?
  • Är det många nyanställda som kommit in i arbetet?
  • Har alla fått tillräckligt introduktion och kompetensutveckling för sitt uppdrag?
  • Hur ser arbetssituationen ut för den/de involverade i misstaget?
  • Är det tillräckligt tydligt vad de olika människorna som varit involverade i misstaget ska göra och inte göra eller är det risk för otydlighet?

Miljö:

  • Hur har situationen varit den senaste tiden?
  • Vilken arbetsmiljö har personerna arbetat i?
  • Vilka förutsättningar har milljön skapat?
  • Har allt varit så säkert som vi skulle vilja att det var?
  • Osv.

2. Utifrån era reflektioner summerar ni lärdomarna:

  • Vad var det som gick fel?
  • Vad har vi lärt oss?
  • Vad vill vi förändra framåt?

3. Reflektera tillsammans kring de olika kategorierna. Har vi missat någon ytterligare kategori?

Viktigt är att motstå längtan efter att hitta en "grundorsak". Risken är annars att när vi hittat en orsak så tror vi att vi har hittat ”den enda” orsaken och vi slutar med att försöka leta vidare i andra orsaksfaktorer I de allra flesta fall av misslyckande finns det ingen enskild grundorsak, utan en uppsättning faktorer som interagerade på ett sätt som bidrog till misslyckandet.

Den här metoden hjälper er att reflektera och skapa åtgärder som finns på olika ställen i organisationen för att minimera risken för att samma misstag händer igen.

Slutligen.

Vi är ovana att prata med varandra om misstg och att lära av misstag. Vi behöver träna på lärande i grupp och ju mer vi tränar ju bättre kommer vi bli. Och träna direkt efter något har hänt. Vi är mest medvetna om vad som har hänt precis efter händelsen och kan därför lära bättre. Träna regelbundet. Gör det till en vana. Och lär av det dagliga arbetet!

Beröm människor för att de erkänner misstag och agera på lärandet. Att misslyckas med att göra annorlunda utifrån det ni har lärt er är förmodligen det vanligaste misslyckandet. Var därför noga med att era lärdomar omvandlas till förändrat beteende. Använd all tid och energi som ni har lagt ner på att dra lärdomar tillsammans till att verkligen GÖRA annorlunda.  

Undvik "förbättringsteater" – att ni genomför denna typ av möten/workshopar men att ni sen inte omvandlar lärandet i vardagen utan fortsätter göra som ni alltid har gjort.

Lycka till!

Emma Stenmark

Emma Stenmark

Vår expert på teamutveckling och psykologisk trygghet

  • Följ skribent

Emma Stenmark är organisationsutvecklare och föreläsare och har i mer än 20 år arbetat med att utveckla team och organisationer på bland annat Sida, Amnesty, Brilliant och Add Insight. De senaste 6 åren har hon arbetat som konsult med fokus på team- och ledningsgruppsutveckling, ledarutveckling samt föreläst i både Sverige och utomlands. Hennes specialintresse har de senaste åren varit psykologisk trygghet och hur det kan bidra till teamets förbättrade prestation. Emma certifierar användare (Practitioners) tillsammans med Add Insight genom The Fearless Organization med fokus på att mäta och följa upp psykologisk trygghet på grupp- och organisationsnivå.

Emma Stenmark har en Fil.mag. i Sociologi och är diplomerad coach på Humanova med inriktning på psykosyntes. Hennes intresse för hur individ och organisation kan fungera på bästa sätt tillsammans har varit hennes fokus både som konsult och som anställd i en rad olika organisationer.

Hon jobbar med både små och stora organisationer, statliga och privata. Hon har arbetat utomlands i bland annat USA, Ukraina och Vietnam och har ett starkt internationellt intresse. Emma har inga problem att jobba på engelska om så önskas.

Denna artikel:

  • Betygsätt

Följ ämne:

  • Ledning

Emma Stenmark

Emma Stenmark

Följ skribent:

  • Följ skribent

Denna artikel:

  • Betygsätt

Följ ämne:

  • Ledning

Misslyckandenas underbara värld

Läs del 1 här

Vill du bli en framgångsrik ledare?

  • Fri tillgång till hela vår kunskapsbank
  • Kostnadseffektivt
  • Tillgång när du vill, var du vill